Choque séptico

 O choque séptico, que é o tipo mais comum de choque circulatório, é causado por infecção disseminada ou sepse e constitui a principal causa de morte em clientes na UTI. As bactérias gram-negativas constituem os patógenos mais comuns. Outros agentes infecciosos, tais como bactérias gram-positivas (com frequência cada vez maior) e vírus e fungos, também podem causar choque séptico.

 Fatores de risco: 

Os fatores de risco para o choque séptico incluem maior uso de procedimentos invasivos e dispositivos de demora; o número aumentado de microrganismos resistentes a antibióticos; e a população cada vez mais idosa. Outros clientes que correm risco são aqueles com desnutrição ou imunossupressão, com doença crônica (p. ex., diabetes melito, hepatite) e aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos ou outros procedimentos invasivos, particularmente clientes submetidos a cirurgia de emergência ou a múltiplas cirurgias. 

 Considerações gerontológicas: 

Os clientes idosos correm maior risco de sepse, devido às reservas fisiológicas diminuídas e ao sistema imune envelhecido.

 Fisiopatologia: 

Tradicionalmente, as bactérias gram-negativas têm sido os microrganismos mais comumente implicados no choque séptico. No entanto, as bactérias gram-positivas, os vírus e os fungos também podem causar choque séptico. A invasão dos microrganismos provoca uma resposta imune; esta ativa citocinas e mediadores bioquímicos associados a uma resposta inflamatória, e produz uma variedade de efeitos, levando ao choque. O aumento da permeabilidade capilar resulta em perda de líquido através dos capilares. A instabilidade capilar e a vasodilatação provocam perfusão inadequada de oxigênio e interferem no transporte de nutrientes para os tecidos e as células. As citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias liberadas durante a resposta inflamatória ativam o sistema da coagulação, que começa a formar coágulos, independentemente da ocorrência ou não de sangramento. Isso resulta em oclusão microvascular, que compromete ainda mais a perfusão celular, mas que também resulta em consumo inapropriado de fatores da coagulação. A sepse é um processo em evolução, sem sinais e sintomas clínicos claramente definíveis, nem progressão previsível.

 Manifestações clínicas:

 No estágio inicial do choque:

 • A PA possivelmente permanece dentro dos limites normais (ou o cliente pode estar hipotenso, porém responsivo a infusão de líquido)

 • Aumento das frequências cardíaca e respiratória

 • Débito cardíaco elevado com vasodilatação  

• Hipertermia (cliente febril), com pele quente e ruborizada, pulso alternante

 • Débito urinário normal ou diminuído

 • Comprometimento do estado gastrintestinal (p. ex., náuseas, vômitos, diarreia ou motilidade gástrica diminuída)

 • Alterações sutis no estado mental (p. ex., confusão ou agitação)

 • Elevação das contagens de leucócitos, da proteína C reativa (PCR) e dos níveis de procalcitonina.

 À medida que a sepse progride: 

• Débito cardíaco baixo com vasoconstrição 

• Queda da PA; cliente não responsivo aos líquidos ou aos medicamentos vasoativos 

• Pele fria e pálida, com enchimento capilar tardio 

• Temperatura normal ou abaixo do normal

 • Frequências cardíaca e respiratória rápidas

 • Anúria e disfunção múltipla de órgãos, progredindo para a falência.

Considerações gerontológicas:

O choque séptico pode se manifestar por sinais clínicos atípicos ou confusos. Deve-se suspeitar de choque séptico sempre que um idoso apresenta quadro de confusão aguda inexplicável, taquipneia ou hipotensão.

Manejo clínico: 

• A avaliação e a identificação precoces da fonte ajudam a orientar as intervenções 

• São coletadas amostras de sangue, escarro, urina, drenagem de feridas e extremidades de cateteres de demora, a fim de identificar e eliminar a causa da infecção antes de iniciar a antibioticoterapia 

 • As fontes potenciais de infecção são eliminadas (acessos venosos reinseridos, se necessário). Os abscessos são drenados, e as áreas necróticas são desbridadas

 • Instituir a reposição de líquidos, incluindo reanimação agressiva com cristaloides ou coloides

 • Monitorar a PA, a pressão venosa central (PVC), o débito urinário e os níveis séricos de lactato, para avaliar a eficácia da reposição volêmica. 

Terapia farmacológica:

 • Os antibióticos de amplo espectro são iniciados idealmente na primeira hora de tratamento 

• Pode ser necessária a administração de agentes vasopressores e/ou ionotrópicos para melhorar a perfusão tissular e proporcionar suporte para o miocárdio

 • Os concentrados de hemácias fornecem suporte para a liberação e o transporte de oxigênio aos tecidos

 • Os bloqueadores neuromusculares e os agentes sedativos reduzem as demandas metabólicas e proporcionam conforto ao cliente 

• Deve-se iniciar a profilaxia da trombose venosa profunda com baixa dose de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, em associação à profilaxia mecânica (p. ex., dispositivos de compressão sequencial [DCS)]

 • Deve-se efetuar uma profilaxia para úlceras de estresse (p. ex., bloqueadores H2 , inibidores da bomba de prótons)

Terapia nutricional:

 • A suplementação nutricional agressiva (rica em proteínas) é usada em 24 a 48 h após a admissão na UTI

 • Prefere-se a alimentação enteral. 

Manejo de enfermagem: 

Identificar clientes que correm risco de sepse e choque séptico. 

 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

 As enfermeiras devem identificar os clientes que correm maior risco de sepse e choque séptico (i. e., idosos e imunossuprimidos, bem como aqueles com traumatismo extenso, queimaduras ou diabetes melito), com a consciência de que esses clientes de alto risco podem não desenvolver os sinais típicos ou clássicos de infecção e sepse. Por exemplo, a confusão pode ser o primeiro sinal de infecção e sepse em idosos 

 • Realizar todos os procedimentos invasivos com técnica asséptica correta após cuidadosa higiene das mãos

 • Monitorar os acessos venosos, os locais de punção arterial e venosa, as incisões cirúrgicas, as feridas traumáticas, os cateteres urinários e as úlceras de pressão, à procura de sinais de infecção 

• Implantar intervenções para evitar a pneumonia associada ao respirador e úlceras de pressão

 • Controlar a temperatura do cliente (temperatura > 38° ou < 36°C), conforme prescrição, monitorar rigorosamente o cliente para tremores

• Administrar os líquidos IV e medicamentos prescritos 

• Monitorar e relatar os níveis sanguíneos (níveis máximos e mínimos de antibióticos, níveis de procalcitonina, proteína C reativa, ureia e creatinina; contagem de leucócitos; níveis de hemoglobina e hematócrito; contagem de plaquetas; coagulograma) 

• Monitorar o estado hemodinâmico, o equilíbrio hídrico e o estado nutricional • Controlar diariamente o peso e os níveis séricos de albumina e pré-albumina, para determinar as necessidades diárias de proteínas. 

Referência:

Brunner&Suddarth, Manual de Enfermagem Médico-cirúrgica, Décima terceira edição.

QUESTÕES DE CONCURSOS:

01) A sepse é uma resposta desregulada do organismo a um processo infeccioso, sendo o lactato e a procalcitonina considerados marcadores complentares para o diagnóstico.

C) certo

E) errado

RESPOSTA C

02) Em pacientes com suspeita de sepse, deve ser realizada a coleta de culturas, procedimento esse que deve ocorrer, preferencialmente, antes da administrção de antibióticos.

C) certo

E) errado

RESPOSTA C

3) Os sintomas da sepse iniciam mais brandos e se agravam à medida que o quadro clínico evolui. Analise as afirmativas abaixo e dê valores verdadeiros (V) ou falso (F).

( ) Febre alta ou hipotermia.

( ) Calafrios.

( ) Respiração acelerada ou dificuldade para respirar.

( ) Ritmo cardíaco acelerado.

Assinale a alternativa correta.

a) V-V-V-V

b) V-F-V-F

c) V-V-F-F

d) V-V-F-V

e) F-V-F-V

RESPOSTA A

4)  Sepse e choque sépico são importantes problemas de saúde, afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano.. Com base no artigo Campanha de Sobrevivência á Sepse: Diretrizes Internacionais para o Manejo D Sepse e Choque Séptico (2021), analise as alternativas abaixo e assinale a opção CORRETA sobre o tratamento de pacientes com essa disfunção clínica:

a) Em pacientes adultos com choque séptico em uso de vasopressores, a meta inicial de pressão arterial média (PAM) é de 100mmhg.

b) Para adultos com choque séptico é recomendado a monitorização invasiva da pressão arterial ao invés da monitorização não invasiva.

c) Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque sépitico, a ressiscitação volêmica deve ser iniciada e, 12 horas após o início do tratamento.

d) Para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse, a administração de antimicrobianos não é uma prioridade.

RESPOSTA B

https://sccm.org/sccm/media/PDFs/Surviving-Sepsis-Campaign-2021-Portuguese-Translation.pdf

Sugestão de leitura.

5) Sepse é a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) Não cardiológicas, com elevadas taxas de letalidade. Sobre a avaliação precose de manifestações clínicas pelo enfermeiro, é correto afirmar:

a) espera-se que pacientes acometidos por sepse apresentem desorientação, confusão, agitação psicomotora e/ou letargia; estes sinais clínicos se manifestam tardiamente no quadro séptico.

b) a disfunção renal caracteriza-se pela diminuição do débito urinário ( < 0,5ml/kg/h) e pelo aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.

c) entre as manifestações da disfunção gastrointestinal, raramente ocorrem gastroparesia e íleo adinâmico.

d) a disfunção cardiovascular não é a manifestação mais grave do quadro séptico.

e) o aparecimento de icterícia do paciente com sepse não tem relação com mau prognóstico.

RESPOSTA B

Comentário geral:

O Lactato sérico é uma palavra chave em sepse.